Autor: Mgr. Kristýna Hriciková

Funkční somatické symptomy představují v pediatrické praxi významný diagnostický a terapeutický fenomén. Jedná se o fyzické potíže, při nichž nelze prokázat organickou patologii, přesto způsobují pacientům významnou újmu v oblasti školní docházky, sociálních vztahů a celkové kvality života. Prevalence těchto potíží dosahuje u dětí a adolescentů až 25 procent, přičemž nejčastěji se jedná o bolesti hlavy, břicha, závratě a chronickou únavu (Yavuz et al., 2019). Významnou podskupinu tvoří děti s dlouhodobými bolestmi pohybového aparátu bez prokazatelné strukturální příčiny, které jsou předmětem následující kazuistiky.

V roli klinického psychologa pracujícího v nemocničním prostředí se setkávám s pacienty, u nichž byla organická etiologie bolesti vyloučena prostřednictvím komplexního somatického vyšetření, nicméně symptomy přetrvávají a výrazně omezují fungování dítěte. V těchto případech je role psychologa klíčová nikoli primárně v terapeutické rovině, ale zejména v diagnostické a interpretační funkci. Jde o porozumění psychosociálním mechanismům vzniku a udržování symptomů a jejich zprostředkování lékařskému týmu i rodině.

1. Psychosomatická reaktivita u dětí

Psychosomatická bolest u dětí představuje komplexní fenomén, v němž se propojuje fyziologická odpověď organismu na chronický stres s psychosociálními faktory. Jedná se o proces, v němž tělo dítěte komunikuje prostřednictvím bolesti to, co si dítě neuvědomuje nebo nedokáže vyjádřit slovně. Bolest získává v tomto kontextu symbolický charakter a může odrážet neřešené vztahové konflikty, úzkost, pocit neadekvátnosti či sociální izolaci.

Literatura poukazuje na silný vztah mezi úzkostnými symptomy a funkčními somatickými potížemi. Výzkumy dokládají, že děti s psychosomatickou bolestí vykazují zvýšenou míru úzkosti a depresivních symptomů (Rask et al., 2023). Bolest funguje jako vyhýbavá strategie, která dítěti umožňuje uniknout ze zátěžových situací, zároveň však udržuje jeho potíže tím, že brání konfrontaci s obávanými situacemi a rozvoji adaptivních copingových mechanismů.

Funkční somatické symptomy často vedou k opakované školní absenci, sociální izolaci a sníženému akademickému výkonu (Kallesøe et al., 2021). Tyto důsledky dále prohlubují psychickou zátěž dítěte a vytvářejí začarovaný kruh, z něhož je obtížné se vymanit bez odborné intervence. Důležitým faktorem je také rodinný kontext – přístup rodičů k potížím dítěte, míra jejich úzkosti a způsob, jakým reagují na bolest, významně ovlivňují průběh a prognózu potíží (Carr, 2024).

2. Kazuistika: chlapec s dlouhodobými bolestmi dolních končetin

Honza (jméno změněno) byl v době prvního vyšetření dvanáctiletý chlapec hospitalizovaný na Klinice dětského lékařství FNO pro dlouhodobé bolesti dolních končetin trvající více než rok. Jednalo se již o druhou hospitalizaci v průběhu šesti měsíců. Chlapec byl opakovaně vyšetřen ortopedicky, neurologicky i revmatologicky, podstoupil řadu zobrazovacích vyšetření včetně magnetické rezonance a RTG skeletu. Všechna somatická vyšetření byla bez patologického nálezu. Laboratorní parametry zánětu, biochemické parametry i revmatologické markery byly v normě, vyšetření autoprotilátek negativní.

Potíže začaly přibližně rok před hospitalizací, zpočátku se objevovaly sporadicky, postupně se však zhoršovaly až do stavu, kdy Honza přestal chodit do školy. Bolest lokalizoval především do oblasti kolen a lýtek, intenzita kolísala, ale podle jeho vyjádření bránila chůzi a normálnímu pohybu. Chlapec začal využívat hůl či invalidní vozík, což vedlo k rostoucí úzkosti rodičů a k dalším konzultacím specialistů.

Anamnesticky bylo zjištěno, že Honza nastoupil do základní školy ve věku šesti let bez adaptačních obtíží. Měl staršího sourozence, s nímž udržoval dobrý vztah. Rodina byla funkční, bez referované zátěže. Matka pracovala jako speciální pedagog, otec v technické profesi. Oba rodiče byli vysoce spolupracující a motivovaní k řešení synových potíží.

Klíčovou anamnestickou informací bylo, že Honza byl ve druhé a třetí třídě základní školy terčem opakované šikany ze strany vrstevníků. Rodiče situaci řešili se školou, šikana byla ukončena, nicméně Honza si z tohoto období odnesl pocit nejistoty ve vztahu k vrstevníkům. Postupně se začal stahovat ze sociálních kontaktů, odmítal sportovní aktivity, které dříve rád provozoval, a trávil většinu volného času doma.

Psychologické vyšetření proběhlo během hospitalizace. Při kontaktu byl Honza vstřícný, ochotný spolupracovat, udržoval oční kontakt, přestože jeho psychomotorické tempo bylo mírně pomalejší. V průběhu vyšetření bylo patrné zvýšené napětí, časté polykání, drobné motorické projevy úzkosti. Na většinu otázek odpovídal přiléhavě, s bohatou spontánní produkcí, místy ironickými poznámkami, které můžeme chápat jako snahu o distancování od vlastní zranitelnosti.

Z testových metod byl použit test inteligence WISC-III, který prokázal celkový intelektový výkon v pásmu průměru s výraznou diskrepancí mezi verbální a performační složkou. Verbální inteligence byla na úrovni podprůměru, zatímco performační složka dosáhla nadprůměru. Tento disharmonický profil svědčí o preferenci neverbálních, vizuálně-prostorových strategií zpracování informace.

Projektivní techniky odhalily téma vrstevnických vztahů, potřeby přijetí a strachu z odmítnutí. V kresbách se objevovaly motivy izolace, v příbězích k obrázkům téma osamělosti a hledání bezpečí. Tyto nálezy korespondovaly s anamnestickými údaji o šikaně a následném sociálním stažení se. Významná byla také tendence k potlačování emocí.

Klinické pozorování během hospitalizace přineslo další cenné informace. Honza se cítil v nemocničním prostředí relativně dobře, navázal vztah s personálem i spolupacientem, byl ochotný participovat na aktivitách na oddělení. Zajímavé bylo, že v situacích, které mu připadaly bezpečné a strukturované, bolest ustupovala do pozadí. Naopak když se blížil víkend a perspektiva návratu domů s nutností řešit školní docházku a běžné fungování, potíže se zintenzivnily.

Na základě komplexního psychologického vyšetření a klinického pozorování byla stanovena interpretace psychosomatické etiologie bolesti. Bolest dolních končetin lze chápat jako somatickou manifestaci úzkosti a vztahové nejistoty navázané na potenciálně traumatickou zkušenost se šikanou. Pohyb, chůze, účast ve škole jsou pro Honzu spojeny s možným ohrožením, se strachem z opakovaného odmítnutí či ponížení. Bolest funguje jako obranný mechanismus, který mu umožňuje vyhnout se konfrontaci s těmito obávanými situacemi, zároveň však paradoxně brání návratu k normálnímu životu a prohlubuje jeho sociální izolaci.

Rodičům bylo vysvětleno, že bolest, kterou jejich syn pociťuje, je reálná, nikoli simulovaná nebo vymyšlená. Jde o autentický prožitek, který vznikl na podkladě psychosomatické reaktivity v reakci na chronický stres a úzkost. Zdůrazněna byla nutnost multidisciplinárního přístupu zahrnujícího spolupráci pediatra, psychologa a školy.

Psychologická intervence byla vedena eklekticky s využitím základu daseinanalytického přístupu, který umožňuje porozumět subjektivnímu prožívání těla a významu, jaký bolest pro dítě má. Zároveň byly implementovány prvky kognitivně-behaviorální terapie zaměřené na postupnou expozici obávaným situacím, práci s úzkostnými kognitivními schématy a rozvoj copingových strategií. Důležitou součástí byla podpora autonomie chlapce, posilování jeho sebedůvěry a facilitace návratu do školy za asistence pedagogů a rodičů.

3. Diskuse a klinické souvislosti

Uvedená kazuistika ilustruje několik klíčových principů psychosomatické bolesti v dětském věku. Prvním je absence organicity při současné autenticitě symptomů. Funkční bolest není imaginární, ale reálně pociťovaná potíž, která má však jiný než čistě somatický původ. Druhým principem je vztahový a psychosociální kontext. Honzovu bolest nelze pochopit mimo rámec jeho zkušenosti s šikanou, sociálním stažením a postupnou ztrátou sebedůvěry ve vztahu k vrstevníkům.

Důležitou roli hraje školní prostředí. Výzkumy opakovaně dokládají, že psychosomatické symptomy u dětí často vedou k absenci ve škole, což dále prohlubuje akademické i sociální obtíže (Kallesøe et al., 2021; Yavuz et al., 2019). V případě Honzy se bolest stala prostředkem, jak se vyhnout konfrontaci se školním prostředím, které pro něj představovalo zdroj úzkosti. Podobná dynamika bývá u funkčních somatických symptomů typická, přičemž symptomy získávají sekundární užitek v podobě úlevy od psychické zátěže, což jejich přetrvávání dále posiluje.

Rodinný kontext má v těchto případech zásadní význam. Studie ukazují, že rodičovský přístup k dětské bolesti výrazně ovlivňuje její průběh (Carr, 2024). Přehnaná ochrana, nejistota rodičů či jejich vlastní úzkost může symptomy udržovat. V Honzově případě byla rodina funkční a spolupracující, což představovalo významný protektivní faktor. Rodiče byli schopni přijmout psychologickou interpretaci a aktivně se zapojit do procesu podpory syna.

Prevalenční data poukazují na vysokou četnost funkčních somatických symptomů v pediatrické populaci. Asi jedno z deseti dětí denně prožívá nějaký somatický symptom bez jasné organické příčiny (Soe & Lopez, 2022). U hospitalizovaných dětí je výskyt ještě vyšší, přičemž téměř polovina případů má neurologický charakter a často zahrnuje bolest (Soe & Lopez, 2022). Výskyt funkční abdominální bolesti v průběhu života dosahuje 13,5 procenta (Carr, 2024), což dokumentuje, že jde o relativně běžný jev, s nímž se pediatři a kliničtí psychologové setkávají v rutinní praxi.

Z hlediska klinické praxe je klíčová spolupráce mezi pediatrem a psychologem. Pediatr má za úkol vyloučit organickou patologii prostřednictvím adekvátního somatického vyšetření, což rodičům i dítěti poskytuje jistotu, že nejde o závažné onemocnění. Klinický psycholog poté přichází s interpretací v psychosociálním rámci a navrhuje intervenční strategie. Tato spolupráce musí být založena na vzájemném respektu a sdílení informací, aby péče o dítě byla koordinovaná a efektivní.

Význam má také edukace rodičů a pedagogů o povaze psychosomatických symptomů. Často trvá určitou dobu, než rodiče přijmou myšlenku, že potíže jejich dítěte nejsou čistě fyzické. Je nutné jim vysvětlit, že psychosomatická bolest není fingováním ani projevem slabosti, ale legitimním projevem psychické zátěže, který vyžaduje odbornou péči. Škola by měla být informována o situaci dítěte a měla by poskytnout podporu v procesu návratu do běžného režimu.

4. Závěr

Psychosomatická bolest u dětí představuje komplexní problematiku na pomezí pediatrie a klinické psychologie. Její porozumění vyžaduje integrativní přístup zohledňující biologické, psychologické i sociální faktory. Role klinického psychologa v nemocničním prostředí spočívá v diagnostické interpretaci, identifikaci psychosociálních mechanismů a navržení intervenčního plánu v úzké spolupráci s lékařským týmem a rodinou.

Kazuistika chlapce s dlouhodobými bolestmi dolních končetin ilustruje typický průběh psychosomatické reaktivity navázané na traumatickou vztahovou zkušenost a chronickou úzkost. Klíčovým preventivním i terapeutickým faktorem je podpora autonomie dítěte, facilitace jeho návratu do běžného životního režimu a posílení jeho sebedůvěry ve vztazích s vrstevníky. Efektivní péče o tyto děti vyžaduje multidisciplinární přístup zahrnující pediatra, klinického psychologa, pedagogy a rodiče, kteří společně vytvářejí podpůrnou síť umožňující dítěti překonat jeho obtíže.

Literatura

Carr, A. (2024). Family therapy and systemic interventions for child-focussed problems: The evidence base. Journal of Family Therapy, 47(1). https://doi.org/10.1111/1467-6427.12476

Kallesøe, K. H., Schröder, A., Jensen, J. S., Wicksell, R. K., & Rask, C. U. (2021). Group-based Acceptance and Commitment Therapy (AHEAD) for adolescents with multiple functional somatic syndromes: A randomised trial. JCPP Advances, 1(4). https://doi.org/10.1002/jcv2.12047

Rask, C. U., Duholm, C. S., Poulsen, C. M., Rimvall, M. K., & Wright, K. D. (2023). Annual Research Review: Health anxiety in children and adolescents—developmental aspects and cross-generational influences. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 65(4), 413-430. https://doi.org/10.1111/jcpp.13912

Soe, K. C., & Lopez, W. L. (2022). Clinical progress note: Management of somatic symptom and related disorders in pediatric inpatients. Journal of Hospital Medicine, 17(12), 996-999. https://doi.org/10.1002/jhm.12947

Yavuz, M., Aluç, N., Tasa, H., Hamamcıoğlu, İ., & Bolat, N. (2019). The relationships between attachment quality, metacognition, and somatization in adolescents: The mediator role of metacognition. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 32(1), 33-39. https://doi.org/10.1111/jcap.12224

Mgr. Kristýna Hriciková

Klinika dětského lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava

kristyna.hricikova.glattova@fno.cz